国内最新的游戏障碍防治专家共识,说得到底有没道理?

今年五月二十五日,世界卫生大会审议通过《国际疾病分类第十一次修订本》(ICD-11),将“游戏障碍(gaming disorder)”作为新增疾病,纳入“成瘾行为所致障碍”疾病单元中。不久后,国内卫健委疾控局组织专家对游戏障碍进行系统梳理,形成《游戏障碍防治的专家共识(2019版)》。很大夫工作室精神科何日辉

非常多罹患精神心理问题的青少年都有“上网成瘾”的表现,其中,玩电子游戏是最容易见到的形式,这也是非常多家长很关心的问题。今天就为大伙推荐《共识》的原文,其中能看出不少游戏障碍的临床诊疗近况和难点。

在“游戏障碍”还未列入精神疾病之前,社会上出现了殴打、关禁闭等所谓的“治疗办法”,这些暴力方法不但没医学依据,还容易对青少年造成二次伤害。

现在,《共识》指出,只有正轨的医疗机构才能对游戏障碍患者进行治疗,像豫章书院这一类社会机构不拥有收治资质,不然就是严峻违法。

而且,《共识》还强调,游戏障碍的干涉应当基于一般的医学伦理道德,尊重人权和患者尊严,不损害患者健康及利益。

虽未指名道姓,但我觉得这条原则委婉地否定、批判了临沂四院杨永信的治疗。杨永信对上网成瘾青少年采取电休克、电击治疗严峻违背了医学伦理,对患者的身心造成非常大的伤害。著名的《Science》杂志曾公开指责杨永信是“most infamous”(最臭名昭著的)。

所以,《共识》的发布意义重大,既规范了游戏障碍的诊疗,还提供了肯定的临床实践教导,总体而言是一种进步,值得被一定。

可是,基于我多年的成瘾治疗经验,我觉得《共识》并未看到玩游戏上瘾的更复杂的一面及深层次根源。

在2007至2013年期间,我在武警广东总队医院担任心理科主任、学科带头人,成立了国内首家“青少年成瘾治疗中心”,并兼任该中心主任。

当时,大家接诊了很多复合型成瘾的青少年患者,他们不只沉迷互联网特别是电子游戏,还存在物质滥用问题,如处方药成瘾、毒品成瘾等,治疗困难程度很大。

不少患者刚开始只是在网咖沉迷网游,常常彻夜打游戏,感到身体疲惫,便会服用止咳水等处方药来提神,维持精力充沛,这才能在团队游戏中更好地发挥,收获来自队友的一定,大大满足了他们本就空虚的精神世界。

而这种类型患者也就从刚开始的游戏障碍,慢慢出现了处方药成瘾,甚至是毒品成瘾。从那时起,青少年上网成瘾伴药物成瘾的话题受到了社会的很大关注,我曾就该话题同意了《新闻联播》的采访。

所以,我这么多年一路走来,从多学科诊疗模式(MDT)的角度并结合丰富的临床经验,我觉得该《共识》里仍存在很多不足之处。

曾有专家觉得,游戏障碍应是冲动控制障碍;但现在其纳入“成瘾行为所致障碍”,大伙对这是一种成瘾疾病一般已经达成共识。

可是,《共识》里对游戏障碍的症状表述并不全方位,特别对于成瘾疾病的核心症状——心理渴求(也就是俗称的“心瘾”)的强调十分不足。

另外,《共识》还提及游戏障碍可能进步成慢性复发成人两性疾病。在大家的认知里,慢性复发成人两性疾病就类似于高血压、糖尿病等,是终身疾病,非常难痊愈。

但大家在临床实践上发现,绝大多数游戏障碍是可以痊愈的。大家还接诊过不少存在游戏障碍的抑郁症、双相情感障碍患者,发现其游戏障碍只是表象,背后的根源是叠加性创伤和病理性正性情绪体验形成的病理性记忆,在病理性记忆修复后,是可以迅速康复的。

而且,在非常多案例中,即便患者未曾同意针对游戏障碍的治疗,当他们的深层次的心理疾病得到解决,所谓的游戏障碍就非常快缓解甚至消除去。某种程度上,游戏障碍就像是一种自限成人两性疾病,像感冒一样,其进步到肯定的程度后便会自行缓解,甚至渐渐痊愈。

有关研究就表明,仅26.5%的游戏障碍患者在2年之后随访中依旧有游戏有关问题,在5年追踪中症状严峻程度会发生中等程度的降低等。

这就表明,从长期来看,不少游戏障碍患者并没形成严峻的恶性循环,他们玩久了会产生肯定的耐受性。说得通俗一些,就是玩腻了,没意思了,主要用来打发时间。

因此,《共识》觉得游戏障碍是一种慢性复发成人两性疾病是不妥的,这种认识较表浅,明显对游戏障碍患者接触不多,特别对他们的心理活动规律不够弄清楚。当然,由于游戏障碍者多数为青少年,正处于成长的关键时刻,为了减轻对其生活的负面影响,即便是单纯的游戏障碍,也建议同意专业的干涉。

另外,游戏障碍还存在一个特殊性:求治动机很薄弱。有数据显示,至少80%以上的游戏障碍患者,并不想同意治疗。

在这样的情况下,假如游戏障碍已经严峻损害了其社会功能,采取强制手段如保护性约束是非常有必要的,并紧急进行心理干涉。但采取强制方法时肯定不可以打骂、电击、或其它伤害其心身的方法,这是违背医学伦理道德的。

大家在临床实践上,治疗游戏障碍的患者时会先加大心理干涉,让他们面对事实,并强化他们的治疗动机,最后想同意系统化治疗,修复心理创伤及病理性正性情绪体验等病理性记忆。

在修复病理性记忆后,还要加大家庭治疗,爸爸妈妈们加大检讨、提高,必要时应向孩子道歉,如此才可以重建亲子关系。最后,再塑造高效学习状况,培养越挫越勇的高逆商,帮孩子摆脱上网成瘾,迅速康复。

综上所述,《共识》确实有非常大的临床意义,帮大夫和大众进一步弄清楚游戏障碍的基本常识。但大伙也要看到《共识》的局限和不足,这并不代表所有些专家建议,更不可以代表所有些临床发现。

期望大伙有愈加全方位、客观的认识,维持理性,免于恐惧。

——何日辉

(下文出处于:医脉通神经科)

2019年五月二十五日,世界卫生大会审议通过《国际疾病分类第十一次修订本》(以下简称ICD-11)。其中,将“游戏障碍(gaming disorder)”作为新增疾病,纳入“成瘾行为所致障碍”疾病单元中。国家卫生健康委疾控局组织专家对游戏障碍的概念、临床特点、评估、诊断、治疗、康复等进行系统梳理,形成专家共识如下。

01

概念与临床特点

依据ICD-11概念,游戏障碍是指一种持续或反复地采用电子或视频游戏的行为模式,表现为游戏行为失控,游戏成为日常优先行为,不考虑不好的后果继续游戏行为,并持续较长期。

现在国内外尚缺少依据ICD-11准则而拓展的大样本时尚病学调查数据。此前,不一样国家和区域已有多项游戏有关问题的调查研究,由于对疾病的判断准则、筛查工具、人群等不一样,所报告的疾病患病率差异较大(0.7%-27.5%)。中国多项有关调查研究显示,游戏有关问题患病率为3.5%-17%。综合既往有关研究结果,游戏障碍患病率平均约为5%,且维持相对稳定。游戏障碍者以男士、儿童青少年人群为主,亚洲国家患病率可能高于欧美国家。

游戏障碍主要临床表现包括:对游戏行为的开始、频率、时长、结束、场所等失去控制;游戏优先于其他生活兴趣和平时的活动;尽管已经因游戏产生了负面后果,但依旧持续游戏甚至加强游戏强度。游戏障碍与物质成瘾有很多相似之处,有研究者将游戏障碍者游玩时间愈来愈长、在游戏上花费资金愈来愈多等类比于物质成瘾的耐受性增加,将停止游戏后产生的易激惹、抑郁、冲动等情绪及行为反应类比于物质成瘾的戒断反应。游戏障碍者可能主观上感知到对游戏的渴求,可能难以区分游戏中的虚拟世界与现实世界。

游戏障碍可造成躯体问题、精神行为问题及社会功能损害。躯体问题包括睡眠不足、昼夜节律紊乱、营养不好的、胃溃疡、癫痫发作等,严峻者可因久坐形成下肢静脉栓塞,甚至引发肺栓塞而猝死;精神行为问题包括易怒、焦虑、攻击言行、抑郁、负罪感等;社会功能损害包括拒绝上学和社交活动,家庭冲突增多,要紧关系丧失,学业收获、职营业额效受损等。

游戏障碍常与注意缺点与多动障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、睡眠障碍、人格障碍、社交恐怖症等其他精神障碍共病。游戏障碍的自然病程尚未得到明确认识,不一样研究之间的结论差别较大。如有研究报告84%的患者在2年后的追踪调查中依旧处于病理性状况;但也有一些研究提出,仅26.5%患者在2年之后随访中依旧有游戏有关问题,在5年追踪中症状严峻程度会发生中等程度的降低等。

02

游戏障碍的影响原因

国内外研究显示,游戏障碍与心理、社会、生物学等多种原因有关。

(一)心理原因

游戏障碍者可能具备高冲动性、高神经质、内向等性格特征。有些可能具备攻击性和暴力问题,还有些存在情绪调节不佳、孤独、低自尊、低自我效能感、低生活认可度、感知重压较大、有抑郁焦虑等问题。而较高的社交能力、自尊水平、主观幸福感等心理原因可能降低游戏障碍的发生。此外,个体对于自己能否控制游戏行为的感知可能是预测游戏障碍行为的要紧原因。

(二)社会和家庭原因

在被欺凌者、欺凌者、有玩游戏上瘾朋友的人群中,游戏障碍发生率较高。社会支持和人际交流沟通不足,师生关系或同学关系不好的,学校环境较差等也与游戏障碍的发生有关。爸爸妈妈的受教育水平和教养方法与儿童青少年游戏障碍的发病风险有关;家庭关系不和谐,单身或离异等与成人的游戏障碍发病风险有关;监护人不可以伴随或监护不力的儿童青少年可能有更高的发病风险;好的社会支持系统可能是游戏障碍的保护性原因。

(三)生物学原因

游戏障碍患者的脑影像表现类似于物质成瘾患者和赌博障碍患者,存在额叶多个地区、腹侧和背侧纹状体等脑区的结构和功能异常。相应的功能异常包括实行控制功能降低,对于损失的敏锐性减少,对于游戏有关刺激的反应增强,在做出选择时具备更强的冲动性,奖赏有关的学习发生变化,认知灵活性减少等。一些游戏障碍患者对于自我定义与游戏中化身角色的自我同一性加工发生改变。但这些脑功能异常与游戏障碍间的因果关系尚待进一步阐明。

(四)游戏种类

游戏障碍患者更为偏爱的游戏形式是在线游戏,而不是离线游戏;更为偏爱的游戏类别是大型多人在线角色扮演游戏、第一人称射击、格斗和即时策略游戏。

03

诊断与评估

早期辨别、诊断、干涉对游戏障碍的预防治疗至关要紧。

(一)游戏障碍筛查与评估

在一般人群特别是儿童青少年中对游戏障碍进行筛查评估,做到早期辨别、早期诊断与早期干涉,对于改变干涉成效、提升本钱效益、降低患者及其家庭的痛苦和负担、改变患者生活水平具备要紧意义。为此,准确、靠谱、易用的工具对于筛查、辅助诊断、评估严峻程度等尤为重要。

在ICD-11发布前,学界已开发出多种问卷和量表用于筛查或评估过度游戏行为或游戏障碍,并对弄清楚游戏障碍的发生率、典型特点等具备要紧参考用途。但这些工具也存在很多局限性,主要包括对于游戏障碍核心特点概念不一致、对临床状况分界不一致、缺少时间维度、症状指征靠谱度不足、侧重评估学生群体等。因此,世界卫生组织正在组织各国专家及合作机构针对游戏障碍开发普适性较高、准则明确统一、易用性较好的筛查评估工具,以帮医务职员及早辨别游戏障碍的患病风险,降低漏诊、误诊或过度诊断,促进疑似患者及高风险个体及早转介到专业机构进一步诊断评估。

游戏障碍者可能伴有多种躯体或精神行为问题,应对疑似患者进行全方位系统评估。评估内容包括:(1)是不是有游戏障碍及其严峻程度;(2)是不是有躯体健康问题或精神健康问题;(3)学业、职业、人际关系、家庭关系、生活水平等社会功能状况及有关背景信息;(4)游戏障碍合并其他精神行为障碍状况;(5)影响治疗及康复的保护原因和危险原因(如患者治疗依从性、自我效能感、家庭及社会支持状况、社会经济水平等);(6)对预后的判断等。

(二)诊断与辨别诊断

对于游戏障碍疑似患者或高风险个体的临床诊断,需要规范的诊断指南保证医疗卫生机构诊断的准确性,防止过度诊断。

ICD-11中提出游戏障碍的核心特点为:(1)持续或反复的游戏行为模式,具体表现为失控性游戏行为(如没办法控制游戏行为的发生、频率、持续时间、终止时间等),游戏行为成为生活优先事情,尽管游戏造成负面后果(如人际关系破裂、职业或学业受影响、健康损害等)仍然没办法停止;(2)游戏行为模式可以是持续性或发作性的,并持续12个月,但假如症状足够严峻且满足其他诊断要素,持续时间可短于12个月;(3)游戏行为模式造成明显的个人、家庭、人际关系、学业、职业或其他要紧功能范围损伤。依据游戏形式不一样,游戏障碍包括在线游戏障碍、离线游戏障碍两类型型。

需区分游戏障碍与正常游戏行为。假如反复游戏行为是以促进社交、缓解无聊、调节情绪等为目的,并且缺少游戏障碍的其他必要特点,则不可以诊断为游戏障碍。在特定的年龄或社会群体中(如青少年男士)或在特定情境中(如作为节假日娱乐活动),可能存在较长期或较高频次的游戏行为,诊断时需要分析文化、亚文化、同伴群体等原因的影响。此外,对于游戏产业有关个体而言,高强度的游戏行为可能是其职业内容的一部分,不应诊断为游戏障碍。

游戏障碍是一个连续的进步过程,即由不玩游戏开始,经过娱乐性偶尔游玩至高频度游玩阶段,最后进步成失控性行为。因此,对游戏障碍的诊断不只要判断是不是达到疾病状况,还要在诊断工作中树立早期辨别、早期干涉的意识,对出现部分症状、但不完全满足诊断准则的个体提供专业建议,准时预防进步到游戏障碍。

诊断游戏障碍也应该注意排除其他疾病。一般需要与以下状况相辨别:(1)风险性游戏行为,指游戏行为带来健康损害风险,但尚未出现健康损害,可能需要干涉或观察的一种状况;(2)赌博障碍,游戏障碍一般不涉及资金赌博,但现在很多网游也具备赌博形式(扑克、麻将等)或赌博成分(概率性的抽奖);(3)其他精神障碍,如焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍、人格障碍等,过度游戏行为可能出目前上述疾病发作时期,只有当过度游戏行为模式符合游戏障碍诊断要素,并且在没有上述疾病精神症状的状况下,才分析诊断游戏障碍;假如同时存在游戏障碍与其他精神障碍,应分析游戏障碍共病其他精神障碍的诊断;(4)物质采用障碍,游戏行为常常与物质采用(特别酒精)共存,假如同时满足两种障碍的诊断准则,可以分析共病诊断。

04

综合干涉原则与手段

(一)总体原则

除遵循物质采用及成瘾行为障碍的一般原则外,需结合游戏障碍的高发人群、疾病特点等进行预防与干涉,坚持预防为主,进行基于证据、符合伦理的个体化的综合干涉手段。

1. 预防为主。游戏障碍高发于儿童青少年群体,从娱乐性游戏行为进步成为游戏障碍有肯定过程,针对高发人群进行预防性干涉,可以显著降低游戏障碍发病率及疾病负担。

2. 基于证据。所有干涉策略应当有相应的证据,不应该违背研究或临床实践证据。

3. 符合伦理。游戏障碍干涉应当基于一般的医学伦理道德,尊重人权和患者尊严,不损害患者健康及利益。

4. 综合干涉。现在还没针对游戏障碍的特效干涉方法。因为患者常伴有躯体或精神疾病,需要心理治疗、药物治疗等多种方法结合进行个体化的综合干涉。同时,游戏障碍类似于精神活性物质采用障碍,可能会复发或疾病慢性化,在综合干涉过程中,需要医疗卫生、学校、家庭、社会等多方面的协调及监督。

(二)预防

打造包括一般性预防、针对性预防、早期发现及治疗等手段的三级预防体系,消除或降低致病原因,提升心理健康水平,对于降低游戏障碍的发生和复发、促进患者准时获得诊疗、减少风险至关要紧。

1. 一般性预防。对公众拓展心理健康常识科普宣传工作,广泛宣传游戏障碍有关常识,提升全社会心理健康水平,降低引发游戏障碍的因素。

2. 针对性预防。对于儿童青少年等易患游戏障碍的高危人群,在个体层面从情绪调控、认知控制、人际交往等方面采取相应的心理干涉手段;对于儿童青少年所处的家庭、学校、社会环境,重点拓展心理健康常识和应对技术的科普宣传工作,改变家庭关系与亲子交流沟通能力,关爱儿童青少年心理需要。

3. 早期发现与治疗。提升儿童青少年、家长与学校早期辨别游戏障碍的能力,对可疑的游戏障碍患者,教导患者及其家属准时就诊,明确诊断,同意合理系统的治疗。在综合医院精神(心理)科和精神专科医院拓展针对性培训,使医护职员有能力正确辨别、诊断、治疗游戏障碍;做好联络-会诊和专科咨询工作,帮非精神科大夫早期发现并准时转介游戏障碍患者。

(三)治疗与康复

1. 治疗手段

现在没权威的游戏障碍治疗指南,但近年有不少关于游戏障碍治疗及干涉的研究或临床实践提醒,将社会心理干涉、药物治疗、处置共病等结合的综合治疗有益于改变游戏障碍患者预后,主要手段包括:

(1)社会心理干涉。现在非常多临床实践及研究证据提醒,认知行为治疗、动机勉励访谈、家庭治疗等社会心理干涉对降低游戏障碍者的失控性游戏行为及促进长期康复有效。

(2)药物治疗。现在没针对游戏障碍具备临床适应症的药物,但游戏障碍患者可能存在精神、躯体等健康问题与共病,需要药物对症治疗。

(3)物理治疗。现在有少量研究对游戏障碍患者进行重复经颅磁刺激等干涉,以增强大脑控制功能或减少玩游戏的冲动,但现在仍缺少大样本一致性研究。

2. 康复手段

与其他疾病治疗类似,游戏障碍治疗目的是通过社会心理康复和后续管理,预防复发,促进社会功能恢复、回归社会。经过治疗、病情趋于稳定的患者,应继续同意巩固性的心理治疗,必要状况下按时按量服药,预防疾病复发。做好出院患者的按期随访工作,使患者可以同意准时的、有针对性的医疗教导和服务。动员家庭成员支持和参与患者的康复活动,教导家庭成员为患者拟定生活计划,努力解决患者的心理健康问题和日常的实质困难。

需要强调的是,游戏障碍是慢性复发成人两性疾病,游戏障碍干涉起始阶段、干涉过程中及疾病康复期都需要对游戏障碍症状及严峻程度进行评估。

05

今后的工作重点

鉴于游戏障碍的时尚病学、病因病理机制、预防治疗办法等尚待进一步明确,建议今后重点工作如下:

1. 以修订《中华人民共和国未成年人保护法》为契机,颁布保护儿童青少年身心健康的有关法律法规,颁布专门规范和净化互联网环境的政策手段。

2. 打造卫生健康、教育、工商、文化等多部门协作机制,对游戏障碍干涉机构进行规范和监督,确保患者及其家属能获得专业帮。

3. 以有关学术机构及团体为主体,健全游戏障碍辨别、评估、诊断体系,拓展有关培训,提高游戏障碍诊治的专业能力。

4. 拓展游戏障碍时尚病学调查,弄清楚有关原因的影响和用途机制,随访其转归及有关影响原因。

5. 拓展针对游戏障碍的药物、社会心理治疗有关临床及有关防控政策研究。

6. 将包括游戏障碍在内的所有成瘾行为及其他社会适应不好的行为作为一个整体对待,扩展预防和医学干涉工作的范围和深度,使之发挥更为广泛和立体的用途。

指南来源:疾病预防控制局官网中华医掌握精神病学分会中华预防医掌握精神卫生分会 中国医师协会精神科医师分会 中国心理卫生协会 中国药物滥用防治协会

(本文出处公号:广州晴日心身专科门诊部,未经允许不得转载)

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