“方不在多，贵乎加减得法”，古代很多医家已有这种认识。清代名医陈修园先生在他的著作中就非常明确地强调这种思想。

一

古代医家给我们留下了许多具有良效的方剂，我们要深入学习，熟练掌握这些宝贵经验。但是临床上运用古人的方剂时，还要注意因人、因时、因地、因证进行加减变化才能效如桴鼓。所以说对于方剂的运用，贵乎加减变化得法。

如《外科正宗》有“方不在多，心契则灵”的说法。《易简方论》有“方取简练，不求繁多。盖简练熟历，则一茎草可化丈六金身。繁多散漫，则头绪杂，而莫知所以”之论。

明代李梴在《医学入门》中也指出：“与其方多而不效，莫若方少而意深”。清代医家陈修园也有“方不在多，贵乎加减得法”的论述。

可见运用前人的药方，绝不可生搬硬套，要注意加减。正如《成方切用》序言中说：“设起仲景于今日，将必有审机察变，损益无已者。”又说：苟执一定之方，以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，所致杀人者多矣。”

二

再从疾病来看，人体的疾病很多，且其传变兼杂，转化不停，实不可胜数，若想每一疾病制订一方，是不可能的，故前人在方剂运用方面，又创加减之法。方剂加减法中，又有药味的加减、方剂的合并、药量的增减等等不同。

例如《伤寒论》的太阳表虚证用桂枝汤，若兼见项背强几几者，则加葛根；兼喘者则加厚朴、杏仁；误汗，遂漏汗不止者，则加附子；误下后，脉促胸满者，则用桂枝去芍药汤；更加有微恶寒者，则去芍药加附子；若病已七八日，如疟状，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒者，则用桂枝麻黄各半汤；若形如疟，日再发者，则用桂枝二麻黄一汤。

再如桂枝加芍药汤，治太阳病，反下之，因而腹满时痛，属太阴者。本方与小建中汤药味、药量均相同，后者只多一味饴糖则名为小建中汤，治伤寒脉涩，阴脉弦，腹中急痛，或脾虚腹痛，虚劳等病，治病与桂枝加加芍药汤大不相同。

再如小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方药味完全相同，只是用量不同，则方名不同且治证亦不同，这是药同而义不同的加减变化。厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两，功用：行气除满，治痛而闭者。小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两，功用：治阳明潮热，大便难，腹实痛。厚朴大黄汤：厚朴一尺，枳实四枚，大黄六两，功用：治支饮胸（腹）满。

明代许宏曾说：“伤寒之方一百十有三，其中用桂枝麻黄者大半，非曰繁杂，在乎分两之增减也……在乎智者能精减也”。

日本丹波元坚氏说：“盖用方之妙，莫如加减，用方之难，亦莫如加减。苟不精仲景之旨，药性不谙，配合不讲，见头治头，滥为增损，不徒失古方之趣，亦使互相牵制，坐愆事机者，往往有之，加减岂易言乎。”

三

可见对药方进行加减，是非常必要的，又是非常不容易的，从临床治疗看更是如此。

例如曾治一韩姓女中学生，因精神刺激而患精神分裂症，表现为失眠、多疑、幻听，经常听到腹内有人和自己说话，喜独处，少言语，表情痴呆，饮食少，大便秘结，月经后错，舌苔薄白脉沉。

辨证属于气郁不舒、痰气迷心所致的癫证。治以舒郁开窍、坠痰安神之法。

处方：生香附12克，郁金12克，青礞石20克（先煎），炒黄芩10克，生大黄6克，全栝蒌30克，生白芍12克，生牡蛎30克（先煎），灵磁石25克（先煎），菖蒲10克，远志12克，吴萸2克，乌药10克，炒神曲12克，生赭石25克（先煎），生铁落50克（煎汤代水）

本方取《内经》生铁落饮之“下气疾”；取《医学心悟》生铁落饮之菖蒲、远志以开心窍；取礞石滚痰丸之青礞石、大黄、黄芩坠痰清火；又加郁金、栝蒌（白金丸变法）、生香附、乌药、吴萸以理气化痰；生牡蛎、灵磁石定魂志、安心神；神曲助金石药品之吸收运化。

此方服后诸证减轻，以后本此方稍事加减（后来去乌药、郁金，加钩藤、生地、川连。第三次改方去磁石、礞石、菖蒲、牡蛎、吴萸，加珍珠母、天竺黄），共进百余剂而痊愈。

此例即古方、时方、经验方相结合进行加减而成，但加减变化要心中有数，药与药之间，药与法之间，药与方之间等等，均要有有机的内在联系，不是散乱无章的拼凑。

如《汤液本草》序中所说：“或以伤寒之剂，改治杂病；或以权宜之料，更疗常疾；以汤为散，以散为圆，变异百端，增一二味，别作他名，减一二味，另有殊法。”丹波元坚氏评此曰：“此乃变通之极致，非粗工所企知也。”

李梴在《医学入门》论方剂变化时说：“外感内伤，当依各门类加、减、穿、合、摘，变而通之……千方、万方，凡药皆然，知此则处方有骨，正东垣所谓’善用方者不执方，而未尝不本于方’也。”

总之，学习方剂要多，使用方剂要约，所以说，方不在多，贵在加减精当。正如《灵枢·禁服》篇曰：“夫约方者，犹约囊也。囊满而弗约，则输泄。方成弗约，则神与弗俱。”末四字即不能出神入化运用自如之意。

四

怎样加减变化，我提出七个方法：

一加：

即在原方上加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。

二减：

即在原方中减去一二味药，或减轻原方中某药的用量。

三裁：

如裁衣那样，即在原方上裁去目前不需要的一部分药物。

四采：

即在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出的，或配伍最巧妙的二三味药采摘过来。

五穿：

即把所需要的二三个或三四个药方的主要部分，有主次轻重地穿插起来成为一方。

我自拟的麻杏二三汤，就是把麻黄汤中的麻杏二味采过来，再加二陈汤、三子养亲汤穿起来而成。

六合：

即把两个或两个以上原有方剂合并，结合起来使用。

我在治疗久久不愈的胃脘痛时，常用自订名的“三合汤”，即是把良附丸、百合汤、丹参饮三个药方合起来用。如痛处固定或有时大便发黑、疼痛较重者，可再合入失笑散方，则又名“四合汤”。

七化：

即是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析，核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量大小、先煎后下、炙炮研炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否发挥其最大的治疗特长并纠正其原药的所短等等，使药方达到比原方更符合治疗要求的效果。

前人对这种经过变化而取得良好效果的方剂，称赞曰出神入化。有些有效的新方，就往往是在这“化”中所出。

实际上，“化”也就是要求把方剂的药物组织、配伍变化与证情、治法达到“化合”的水平，而不是一些药物彼此孤立地“混合”在一起。所以“化”既是方法亦是要求。

赵炳南组方思路探析

有很多人在使用赵炳南先生方剂的时候即原方照抄，一丝不变，把它当成经验方，这样使用也确实经常取得良好疗效，但也时常疗效不佳。

已故中医皮肤专家赵炳南先生用药方面遵从《神农本草经》《本草纲目》《外科证治全生集》，对于药物在皮肤科的应用有非常丰富的具有开拓性的经验。对于方剂，赵炳南先生遵循传统制方规矩，又有许多独创之处。

初次来到皮肤科的医生可能会看到我们频繁地使用清热除湿汤、凉血活血汤，其中清热除湿汤来源于龙胆泻肝汤，凉血活血汤来源于犀角地黄汤，医生们看到我们在门诊频繁大量地使用这两种方剂，可能就会产生这样的感受：赵炳南先生临床喜欢使用寒凉性的药物。

这种误解认为赵炳南先生的方剂有非常独特的用药体系、非常独特的药物，他既不属于古代的经方体系，也不属于脏腑、三焦、卫气营血体系，而是自成家法，因而无法学习传承。

赵氏经验方组方法度森严

实际上赵炳南先生治疗皮肤病的大致思路有两套：其一是气血辨证体系，这一思路来自外科；而另一体系就是津液辨证，这是皮肤科的特点。

我们就凉血系列方中最简单的一个凉血五花汤为例做一简单探讨。

凉血五花汤由五味药物组成，均是植物的花朵，其中包括红花、玫瑰花、鸡冠花、凌霄花、野菊花。这首方剂主要治疗发生于人体上部的充血性的、出血性的、红斑性的皮肤病，比如玫瑰痤疮、过敏性皮炎、激素依赖性皮炎、日光性皮炎、多形性日光疹等。如果望文生义，我们会觉得凉血五花汤既然叫凉血，那么药物可能都是寒凉性质的，但是仔细一看，这五味药并不都是寒凉的。

其中红花是辛温的，具有活血化瘀、消肿止痛的作用，玫瑰花是甘微苦温的，有行气解郁、和血散瘀的作用。鸡冠花是甘、涩、凉的，有收敛止血止崩、带的作用。凌霄花是辛微寒的，有活血凉血祛风的作用。野菊花是苦辛微寒的，有清热解毒作用。虽然名为凉血，但是五味药里竟有两味药是温性的。

再看药物的性味和功能，五味药里有活血化瘀药3味，收敛止血药1味，行气药1味，袪风药1味。既有红花、玫瑰花、凌霄花的活血之能，又有鸡冠花的收敛止血之效。

此方所治者为发于上部的，涉及血分的热性病证，但是并没有单用寒凉药物，因为单用寒凉，则药物性能趋向下行，而不能上达面部，所以凉血五花汤应用2味温药佐助3味凉药，以辛甘发散之力佐助凉药上达头面，防止邪热郁结闭塞，符合火郁发之的治疗原则。但也可以用于发于人体下部的红斑性皮肤病。

赵氏方剂有明确的君臣佐使

我们再来看看另一首方剂：除湿止痒汤。

除湿止痒汤是赵炳南先生治疗慢性顽固性、肥厚性的湿疹皮炎类皮肤病的常用经典方剂。它由几种药物组成：包括清热燥湿的白鲜皮、地肤子、苦参；健脾除湿的炒薏苡仁、茯苓皮、白术；理气除湿的陈皮、焦槟榔，凉血的干生地。经典中说主病为君，量大为君，这首方剂主要的功效是除湿止痒，具有如此功效的，有白鲜皮、地肤子、苦参三味药物，白鲜皮用量多，达到30g，所以他是君药。地肤子也用到30g，但是它质地轻清，所以是臣药，苦参15g，是佐药。对于慢性肥厚瘙痒的皮肤病来说，常常存在脾虚的问题，所以必须有健脾的药物存在，因而炒薏米和地肤子一起成为臣药，而佐助炒薏米的药物有白术、茯苓皮。除湿止痒汤的方子里大多数是苦燥的药物，容易损伤人体津液，所以需要配合生地滋阴养血，凉血润燥。湿气不除，常与气机不利有关，其中有无形的气滞，又有有形的肠道不通，在方剂中加上陈皮、槟榔两味药物起到使药的作用。整首方剂君臣佐使配伍思路清晰，具有非常经典的中医组方思路，是经典方，而不是经验方。

点评：

赵炳南先生具有特色的辨证体系是气血津液辨证体系，其中气血辨证体系源自外科。《外科心法要诀》说：痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。津液辨证体系是皮肤科的特色，赵炳南先生说：善治湿者当治皮肤病之半。这也是赵炳南先生的独创之处，是他对中医皮肤学科做出的巨大贡献。

赵炳南先生出身于外科，自然带有明显的外科学术思想的烙印，即气血辨证的思想。他在皮肤科具有开拓性的创见，其最突出处是认识到津液输布异常是皮肤病区别于外科疾病的主要特点。正是这种对理法体系的定见使他能够按照宏观的体系构建自己的方剂大厦。

中医治疗之方药应该是“平和”的方药组合，其有“三忌”。一忌在未固护正气的前提下施以大热、大寒、大补、大泻之剂；二忌过度滋腻，过度攻伐；三忌崇贵尚奇，动辄以昂贵难求、不可寻求之奇方怪药而求奇验。

所以，“中和组方”，就是在“中和思想”指导下，根据“中和辨证”的结果，采用的不偏不倚、调平燮和的组方用药方法。

“中和组方”的基本原则：

1.遵经方之旨，不泥经方用药。

2.谨守病机，以平为期。

3.中病即止，不滥伐无过。

4.从顺其宜，病人乐于接受。

“中和”组方的用药要阴阳结合、动静结合、升降相应、收散兼融、寒热共用等。以期在保证用药安全的前提下，达到药到病除之目的。

孙老组方思路是：

1.遵经方之旨，不泥经方之药。

2.依功能组成“三联药组”，严格按君臣佐使结构组方。

3.“三联药组”注重其相须、相使、相畏、相杀；四气五味、升降浮沉。

4.药少量精，注意产地、炮制。

5.重益气活血，讲究专病专药。

6.必要时，用子母方，内外合治。

孙老经过大量的临床探索和实践，体悟出经方继承创新之心得，即以治法来定君臣佐使，再依每种治法组成每个“三联药组”。根据确定的治则治法，每方可由1～４组构成。必要时，还可根据病症需要，在常用药组中增减。下面以生脉散为例说明。

生脉散源自《内外伤辨惑论·卷之中·暑伤胃气论》。方由人参五分、麦门冬五分、五味子七粒组成。

何以谓之“生脉散”，吴昆释曰：“名曰生脉者，以脉得气则充，失气则弱，故名之。”对于方解，原书解释详尽，云：“圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者是也。故以人参之甘补气，麦门冬之苦寒泄热补水之源，五味子之酸清肃燥金，名曰生脉散。”孙真人云：“五月常服五味子，以补五脏之气，亦此意也。”

此方之要旨为甘、苦、酸并用，后贤区少章在此方加一味黄芪，组成区氏复方生脉散，即人参6g（另炖服），黄芪4.5g，五味子1.5g，麦冬4.5g。原方之上，加一味黄芪，用于阳气未充，阴血未长，禀赋薄弱，血气不和者。黄芪味甘，配伍人参更能补气，加强补益之功能，气足则血充，黄芪又能升阳举陷，故阳气未充，阴血未长者宜。五味子之酸能敛，更能补五脏之气，麦门冬之苦寒可以泄热补水，四者共用，配伍要义同，但赋予了新的治疗功能，此即为化裁之精义。

孙老在此基础上，结合“三联组方”思想，进行了新的化裁。第一个三联药组为生晒参10g，生北芪15g，紫丹参10g，具有益气活血之功；第二个三联药组为麦门冬15g，法半夏6g，广陈皮6g，具有清热化痰之功；第三个三联药组为五味子3g，灵磁石10g，生甘草5g，具有敛阴镇心之功。

全方在区氏复方生脉散基础上加紫丹参、广陈皮、法半夏、灵磁石、生甘草，共奏益气活血、清热化痰、敛阴镇心之功能，名之“孙光荣胸痹汤”，主治胸痹病，适用于气虚胸闷、心悸心烦、汗多口渴、津少痰稠、舌绛苔黄、脉涩等症。

此方得来，源自时方之化裁。虽功用、主治有了全新的内涵，但组方之旨尚未发生本质变化，在生晒参、生北芪的基础上，加上紫丹参活血，使得血行气畅；在麦门冬的基础上，加上广陈皮、法半夏二药理气健脾，重在化痰，配用麦门冬苦寒之性以清化热痰；在五味子的基础上，加用灵磁石以重镇安神，酸以收之，重以镇之，以敛阴镇心；加用甘草调和诸药。

组方思路与原方全然一致，然药物作用导向不一，功用主治自然发生了变化，此类化裁遵原方组方之思想精华，然用药发生变化，拓展了治疗范围。临证使用该类方，安全可用，疗效确切。

可见，“中和组方”即针对证候，遵经方之旨确立治则、治法，继而拟出方剂。其组方方法是按照君臣佐使的架构进行组方的，其组方模式是将“三联药组”构成“三型组合”来组方。用“三型组合”组方，指导思想就是“中和”；根本目的是“三求”：求稳、求准、求灵；追求“三效”：速效、高效、长效。基本思想是仿经方之意而不拘泥于经方之药（当然，完全适用于本病证者，可以照搬）。

孙老继承经法而基于长期临床实践体验所创造的“三联药组”及其“三型组合”的组方用药模式，是师经方之意而为时方之用，即根据经方组方的宗旨，针对当代病证特点而组方用药，此即“继承不泥古，创新不离宗”。

附：效验三方

【孙光荣扶正祛邪中和汤（基本方）】

组成：

生晒参10g 生北芪15g 紫丹参10g

北柴胡12g 川郁金12g 制香附12g

法半夏10g 广陈皮10g 淡黄芩10g

大红枣10g 生姜片10g 生甘草5g

适应病症：

脉象：弦、弦细、弦滑、沉弦。

舌象：舌质红、淡红，舌苔黄、微黄、黄白而稍腻。

症状：发热，持续低热，寒热往来，心烦胸满，欲呕，呕吐，口苦，萎靡不振，懒言，不思食。

随症加减举例：

急、慢性胆囊炎：去制香附、淡黄芩，加蒲公英15g，海金沙15g，金钱草15g。

厌食症：去制香附、淡黄芩，加鸡内金 6g，炒谷芽15g，炒麦芽15g；津少咽干再加金石斛15g。

抑郁症：去制香附、淡黄芩，加制远志10g，石菖蒲10g；舌苔白腻，再加佩兰叶6g。

急性肝损害：去制香附，加田基黄15g，蒲公英15g，鸡骨草15g；中焦痞格，再加隔山消10g。

【孙光荣建中和胃汤】

组成：

太子参15g 生北芪15g 紫丹参10g

川桂枝6g 杭白芍12g 广橘络6g

炒白术10g 大红枣10g 生姜片10g

鲜饴糖20g 生甘草5g

适应病症：

脉象：虚，虚细，虚细且涩，弦细，芤。

舌象：舌质红、暗红、淡紫，舌苔白、微白、白腻。

症状：气短、心悸、手足烦热；腹痛喜按，小便自利或频数。

随症加减举例：

胃溃疡：呃逆，欲呕者，去鲜饴糖、生甘草，加乌贼骨12g，西砂仁4g，延胡索10g；喜食寒者，再去川桂枝，加瓦楞子10g；喜食热者，再改川桂枝为高良姜10g。

血小板减少性紫癜：去川桂枝、鲜饴糖，加淡紫草10g，芡实仁15g，白鲜皮10g，生地炭10g。

再生障碍性贫血：加真阿胶10g，鹿角胶10g，全当归12g。

痛经（腹冷者）：加制香附10g，延胡索10g，吴茱萸10g；月经衍期者，再加益母草10g；月经先期者，再加大生地10g。

【孙光荣安神定志汤】

组成：

西党参10g 生北芪10g 紫丹参7g

干小麦15g 大红枣10g 生甘草5g

云茯神10g 炒枣仁10g

川郁金10g 灯心草3g

适应病症：

脉象：细数，细数无力，细数且涩。

舌象：舌质淡红，舌苔白薄，或苔少，或少津。

症状：精神恍惚，五心烦热，潮热阵阵，呵欠连连，虚汗淋淋，悲伤欲哭，难寐多梦，言行异常。

随症加减举例：

抑郁症：加制远志10g，石菖蒲10g；月经衍期或停经者，加益母草、制香附各12g。

狂躁症：加合欢皮10g，灵磁石5g，石决明20g。

更年期综合征：加银柴胡12g，地骨皮10g，制鳖甲15g；盗汗甚剧者，再加浮小麦15g，麻黄根10g。

网瘾症：加炙远志10g，石菖蒲10g，合欢皮10g，灵磁石5g。