自闭症的早期发现

儿童自闭症谱系障碍（autismspectrum disorders），简称自闭症（也叫自闭症儿童）是一类容易见到的神经系统发育障碍疾病，以社会交往障碍、狭隘兴趣和重复刻板行为与感官异常为主要特点。近年来，在世界各国自闭症患病率均显著上升，估计全球患病率大约在1%左右，成为造成儿童残障最容易见到的理由之一。大夫对自闭症认识和诊断水平的改变，公众对自闭症意识的提升与自闭症诊断准则的修订是造成自闭症患病率提升的主要起因。郑州大学第五附属医院儿童康复医学科李恩耀

尽管自闭症患病率高，致残率高，但是自闭症又是在各类造成儿童残障疾病中治疗和干涉成效最好一种。给予科学干涉多数自闭症儿童可以获得不一样程度的改变，相当一部分的儿童可以在成年后拥有独立生活、学习乃至工作的能力，少部分的儿童还可以为社会做出要紧贡献，特别是早期获得诊断和干涉的儿童，其改变的空间更大。因此，世界各国都将自闭症早期诊断和早期干涉作为自闭症防治的重点工作。新修订的精神疾病诊断分类手册第五版（DSM-5）明确指出，作为一类先天性的发育行为障碍，自闭症的症状一定在宝宝早期出现，这为大夫对自闭症进行早期诊断提供了适当的依据和准则。

不像某些先天缺点那样在孩子出生之时就可以表现出来，对于自闭症来讲，尽管敏锐的家长可以在不满一岁的宝宝时期就感觉到孩子的独树一帜，发现孩子的早期征象，少数有经验的大夫也有能力在一岁内就做出诊断，但是对于大部分患儿来讲，还是要等到肯定年龄的时候才开始明显地表现出自闭症症状。

一般在3岁将来确定自闭症的诊断是比较靠谱的，诊断的稳定性比较高，也就是说在低年龄诊断自闭症有时是不靠谱的。当然这与大夫是不是根据规范的程序、是不是采用高水平的诊断量表和评估工具备关，也与确诊大夫的个人临床经验有密切的关系。那样大家有没必要为了保证诊断的靠谱性，而都在三岁将来才给予明确的诊断呢？答案显然是相反的。对于自闭症与其他的发育障碍成人两性疾病，例如智能障碍、脑瘫等，早期诊断已经被证明是极其要紧的，起因就在于早期诊断就可以早期干涉，也就是早期治疗。

对于自闭症儿童来讲，假如大家可以在孩子两岁，甚至一岁左右给予诊断，同时及早开始治疗，那样孩子获得改变的机会就会明显高于在较大年龄才开始干涉的，可以起到事半功倍的成效。当然，也有人指出，鉴于早期诊断的不靠谱性与诊断标签带来的负面影响，对于那些症状并不明显的孩子，可以不确诊；但不确诊不等于不帮，同时依旧要给予针对性的干涉治疗。不可以非要等到孩子年龄大了、症状变得典型了再拓展干涉治疗。

那样自闭症有什么早期征象呢？即便在正常发育的一岁左右的儿童，因为主要生活活动均由家庭爸爸妈妈照顾，大家对其社会交往并无非常高的需要，并不需要孩子具备与别的孩子交往的能力；正常孩子在一岁左右不出现语言的状况也并不是少见；孩子的运动能力还处在刚刚掌握走路前后的阶段，尚没“能力”去表现诸如转圈、排列物品等刻板行为。因此即使是最有经验的大夫，早期诊断自闭症也好不容易。

但早期诊断并不是不可能。要早期发现自闭症，需要让儿童保养工作者与家长了解的是：儿童最早的症状一般不是孩子的存在某些异常行为，而是缺少某些正常行为。包括以下几个方面：

1)孩子对我们的名字没反应，或仅当有人径直走向他并做鬼脸时才对我们的名字有反应；

2)孩子曾经说过几个词，之后不会说了（语言倒退）；

3)2岁的儿童出现社会能力倒退。例如，一个孩子原本会玩拍手或玩类似“虫虫飞”和躲猫猫游戏，会挥手再见，但后来又失去这些能力；

4) 一个孩子原本会有意义地运用几个词，诸如“父亲”或“瓶子”或“鸭子”等，然后渐渐不会用了，也没出现其它新词语。

5)孩子已经掌握用手指指物表达需要，但从不需要“指”来向别的人展示物品或引起他人注意。

超越一半的爸爸妈妈由于孩子不会说话而带孩子去看大夫或寻求帮。对于一岁半以上的儿童，不可以有意义地说话（例如有指向性地叫“母亲、父亲”）需要注意自闭症的可能。当然大家知晓，引起孩子不说话或轻度语言落后的理由有非常多。既包括自闭症，也包括特发性语言发育障碍、智力障碍、脑瘫、聋哑等。大夫应该注意的是，不要非常随意地、安慰性地向爸爸妈妈讲“别担忧，大一点就会好”。大夫可以将语言问题看作孩子是不是患自闭症的切入点，开始详细弄清楚孩子的其他状况，采集更多的其它的发育、行为有关信息，据此做出初步的判断或转诊。

另外应该注意，在国内，要让儿科大夫在一般的诊室中诊断自闭症其实很不简单，起因包括一般诊室一般缺少让孩子自由玩耍的空间和玩具；儿科大夫看诊的时间很有限，难于观察到孩子前述能力的缺少；一般的孩子都惧怕大夫，而出现不看着大夫、对其他人的讲话没回应、不想做游戏的现象。

合理采用常用筛查工具是提升自闭症早期诊断的要紧方法。目前国内外有非常多自闭症筛查检测，如修订版幼儿自闭症行为量表（Modified Checklist for Autism in Toddlers，M-CHAT)，可用于一岁半至2岁幼儿筛查，是国内最常见的筛查量表；交流与象征行为量表（Communicationand Symbolic Behavior Scales Developmental Profile，CSBSDP），适用于6个月至2岁的宝宝；第一年问卷（first year inventory，FYI），可用于九月至1岁宝宝；早期自闭症特点筛查量表（Early Screening for Autistic Traits，ESAT) ，适合年龄是15-1八月的幼儿； 这些量表多数都有中文版本，初级保养大夫可以运用。

不过，这些筛查检测的存在问题恰恰与大家所估计的相反。专家们原本担忧这些检测可能存在“过度诊断”，会把大批没患自闭症的儿童纳入自闭症的行列。但事实上，这些检测却漏掉很多本应诊断为自闭症的病例。

美国佛罗里达州立大学研究者通过观察发现，以下特点可以作为不一样年龄宝宝自闭症早期警示信号（red flags）。假如孩子出现以下任何一项表现，说明孩子应该尽快转往送往专业机构进行自闭症进一步评估。

表 宝宝自闭症早期警示信号

1)到6个月大，孩子还没出现大笑或其他热情、愉快的表情

2)到 9个月大，孩子对声音、微笑或其他面部表情仍没互动式的推荐

3)到12个月还不会咿呀学语

4)到12个月还不会做手势，譬如用手指指物、给他人展示东西、伸手够东西、招手等

5)到16个月还没语言

6)到24个月还不可以说出两个单词组成的有意义的词组（不包括模仿或重复的语言）

7)在任何年龄出现言语、咿呀学语、社交能力方面的退化

大家应该怎么样看待早期筛查的可疑阳性结果？如上所述，有丰富经验的儿科发育行为专科大夫已经可以在一岁左右，甚至一岁前就对个别典型的病例做出自闭症的诊断。但在实质工作中，在多数状况下大夫还是会比较慎重。大夫们的确发现，有些孩子没可以通过筛查，即筛查阳性或可疑阳性，在一岁左右就会有一些自闭症的早期征象，例如叫之不应（不是听力问题）；目光不可以注视（不是视觉障碍）；缺少对妈妈的依恋爱感；但是这些孩子并没刻板行为；语言没出现，却也在发育容许的范围之中；对于如此的孩子，大夫一般不做出诊断，但给予干涉教导；同时需要每个月或两个月进行一次随访跟踪。假如孩子的状况渐渐好转，这是大伙都期盼的结果；假如孩子的问题好像渐渐明显，大夫也会依据状况作出最后诊断并拓展强化干涉。

那样家长会问，为何不刚开始就给予强化的干涉呢？起因是对于低年龄的孩子，丰富环境的教育活动可能是足够的，并不耽误孩子的病情；另外，因为自闭症预后总体不乐观或者问题的严峻性，“自闭症”的诊断会让这个阶段的家长处在过度焦虑的状况中，这不肯定恰当；由于在临床实践中，的确有些孩子在6个月到一岁左右有这些问题，后来渐渐好转，发育成为正常儿童。美国儿科掌握在2008年指出，初级保养儿科大夫在宝宝9个月健康保养检查过程中，需要对孩子是不是有自闭症的早期征象进行询问、观察和记录，发现上述早期征象，假如不可以确定诊断，应该向专科大夫转介，同时向家长提供浅易的早期干涉办法。

事实上，在一岁前后，特别是一岁前的早期干涉活动与正常儿童的养育并没太大的不同之处，并不是非常专业非常高深的技术或手段，而是正常教育的强化，即丰富环境的教育活动。重点要领包括以下几个方面：

1.尽量不让孩子独自闲着（或独自忙着），爸爸妈妈一直在与孩子处于一对一、面对面地互动中。

2.爸爸妈妈要借助丰富的眼神、真实略带夸张的表情与动作、动听的语言对孩子进行密集的社交互动。爸爸妈妈要热情奔放、言语抑扬顿挫。

3.爸爸妈妈要依靠孩子生理需要、平时的养育活动、亲子游戏等过程中拓展干涉。尽量防止孩子看电视或玩电脑游戏。多做传统宝宝游戏。

4.强调爸爸妈妈对宝宝风韵的认知，据此推行个体化教养，帮孩子形成安全依恋。

5.强调依据儿童社交进步的规律拓展有关的亲子游戏和社交互动活动。

无论孩子是不是反应，爸爸妈妈不要因此受到影响。假如孩子反应恰当，那就愉快地继续如此的活动；假如孩子没反应，不要因感受挫败而停止计划中的教育活动，要保障孩子在这个时期，在与爸爸妈妈与家人丰富的社交互动中成长。或许孩子渐渐改变了，不是自闭症了，大家和爸爸妈妈乐观其成；或许孩子伴随年龄增长，自闭症有关特点依旧，那样大家并没耽误孩子，宝宝早期神经系统可塑性理论告诉大家，此前的教育干涉活动对孩子的症状有缓解的效应，甚至发生了要紧的逆转缓解效应。