自闭症孩子睡眠问题的行为干涉

自闭症谱系障碍儿童最容易见到的睡眠问题有入睡困难、睡眠抵抗、频繁地夜醒等，其睡眠困难可能会加剧自闭症的症状。研究表明，孩子每晚睡眠时间的不足预示着愈加严峻的模式化行为和社会交流方法的缺少。况且存在睡眠问题的ASD儿童比没睡眠问题的儿童，表现出更多的挑战行为，极大概会促成和加剧ASD儿童白天的问题行为。分析到与不充足的睡眠、白天的问题行为及爸爸妈妈重压之间的联系，为ASD儿童形成积极的睡眠干涉计划是非常有必要的。行为干涉对治疗正常儿童的睡眠问题，特别是开始和保持睡眠的问题是很有效的。行为干涉的办法对ASD儿童的睡眠问题，同样是可行的。广东妇幼保养院儿童神经康复科罗鑫刚

无论是从短期还是长期来看，行为主义的干涉办法与药物疗法相比，在治疗儿童的睡眠问题上都是更有效果的。一些行为主义的办法，包括消退（extinction）、渐渐消退（gradualextinction）、预定觉醒（scheduledawakening）、入睡时间消退（bedtimefading）和睡眠限制（sleeprestriction）等已经成功地运用于降低儿童受干扰的睡眠模式。现在已知的并被运用的行为主义干涉办法主要有以下几类：

（一）睡眠卫生教育

打造好的睡眠卫生习惯是处置睡眠问题的第一步。睡眠卫生习惯是由一系列可以影响睡眠的行为和环境原因组成的。培养好的睡眠习惯，应该给予儿童充足的睡眠机会促进其形成恰当的睡眠模式，防止睡前采用含咖啡因的饮料或茶等影响睡眠的活动，维持睡眠的环境的安静。改变睡眠习惯的方法还包括睡眠惯例（bedtimeroutines）的打造。一个好的睡眠惯例可以是：第一，和孩子一块回顾今天进行的活动；第二，洗澡；然后，让孩子躺在床上，听家长讲故事；最后，关灯，睡觉。家长可以用视觉日程表或是故事的形式向孩子展示这一睡前惯例。

因为爸爸妈妈在培养孩子的睡眠习惯中肩负着责任，因此爸爸妈妈需要学会睡眠卫生教育的有关常识。对于ASD儿童，睡眠卫生实践尽量要与其独特质相匹配。例如，ASD儿童对于惯例的反应是没问题的，但是一些ASD儿童对惯例细则的过分关注可能会使其刻板化行为愈加的严峻。

（二）应用行为解析（AppliedBehaviorAnalysis，ABA）干涉

ABA适应于治疗在正常儿童中发现的睡前障碍、同睡和梦游等睡眠问题。治疗这些睡眠问题的ABA方案一般包括消退、刺激渐隐等。因为自闭症孩子常常存在同样的睡眠问题，只是程度比正常儿童愈加的严峻。因此治疗师建议可以使用ABA办法治疗自闭症孩子的睡前障碍、同睡和梦游等睡眠问题。ABA疗法包括消退与渐渐消退方案的的采用、刺激渐隐方案、入睡时间消退方案。以下对这些方案逐一进行介绍。

1.消退与渐渐消退方案。

消退方案也被称作系统化忽略或是计划性忽略，指的是对不受青睐的睡眠行为的持续移除的强化。这是由于采用“忽略”作为治疗方法的研究结果表明，儿童夜晚出现的睡眠干扰行为可能会因照料者的关注而得到强化。因此，消退方案需要爸爸妈妈在将儿童放置到床上，直到离开房间的过程中，都要忽略儿童出现的干扰睡眠的行为。该方案的完整化推行包括将儿童放置在床上，禁止对其说晚安，离开房间后直到早上都不得返回等一系列动作的实行，除非儿童生病或是处于危险之中。消退方案可以降低ASD儿童的夜醒问题，与与爸爸妈妈同睡（co-sleeping）等问题。尽管消退方案的实行具备积极的成效，但消退方案的实行过程中可能会产生两个主要的问题。一个是消退的爆发，使得问题行为的强度和频繁度出现短暂的提高，可能会给爸爸妈妈和儿童都带来重压。另一个是很多的爸爸妈妈拒绝离开出现哭泣现象的儿童。除此以外，爸爸妈妈常常觉得消退方案的方法过于直接。因此治疗师一般会建议爸爸妈妈采用渐渐消退方案。渐渐消退方案与消退方案一样，需要忽略消极的行为，但是允许爸爸妈妈在规定的时间段内检查儿童的睡眠状况，与在有限的关注条件下给予儿童短暂的安慰。该方案在降低儿童夜晚出现的睡前干扰行为方面被证明是很有效的。

2.刺激渐隐方案。

很多自闭症孩子会与爸爸妈妈同睡（co-sleeping），而且自闭症孩子与爸爸妈妈同睡的比率远远高于一般儿童，很多家长是为弄清楚决自闭症孩子的睡眠问题才与之同睡，而也有研究提出可能因为自闭症孩子与爸爸妈妈同睡所以才更容易引起睡眠焦虑。刺激渐隐方案主如果为弄清楚决儿童与爸爸妈妈同睡的问题，并且渐渐地使爸爸妈妈与儿童从同一个房间离别开来。例如，方案实行的第一晚，爸爸妈妈可以睡在儿童床边的毯子上。伴随夜晚的累积，渐渐拉大爸爸妈妈与儿童之间的距离，直到爸爸妈妈完全的脱离儿童的视线。

3.入睡时间消退方案。

入睡时间消退是由Piazza和Fisher于1991年采用并通过实验验证的一种治疗睡眠问题的方案。该方案实行的基本思路是：依据儿童在前一个晚上入睡所花费的时间，将其上床时间平均调整半个小时。假如儿童前一个晚上，在上床的15分钟内入睡了，那样下一个晚上的上床时间要比前天提前半个小时。反之，假如前一个晚上，儿童在上床的15分钟内没睡着，则将其后的上床时间推迟半个小时。推行此方案时，儿童需要在设置的睡眠治疗时间入睡。已有一些研究者采用该项方案干涉存在入睡困难和睡眠保持困难的自闭症孩子，并且发现该项方案能降低夜醒次数和夜醒后的问题行为，也可以有效地增加夜间睡眠时间，降低白天睡眠时间。

（三）其他的行为干涉方案—睡眠限制（sleeprestriction)、预定觉醒（scheduledawakening）。

睡眠限制在程序上需要爸爸妈妈在肯定的时间范围内，降低儿童的睡眠量，使得儿童的睡眠时间只占到一般睡眠时间的90%。一旦儿童的睡眠行为得到改变，睡眠限制可以转变为愈加适合儿童的睡眠计划。睡眠限制方案是基于总的睡眠时间来作衡量的，该方案觉得将过多的时间花费在床上可能会造成失眠，其目的是为了降低儿童在床上维持清醒的那段时间。有研究证明，采用该方案可以有效地改变睡眠延迟现象，提高睡眠的效率，还能降低伴有进步性障碍的儿童的睡前扰乱行为。

预定觉醒方案需要爸爸妈妈的积极配合，它主如果为弄清楚决孩子的夜间惊醒问题。夜惊是唤醒性睡眠异常，是指在睡眠中反复发作突然惊醒，在儿童中的发生率约3％，主要发生于4~12岁的儿童，在青春期前发生率渐渐降低直至消失。夜惊多发生于入睡后0.5~2小时内，即非迅速眼动睡眠的第3、4期。现在觉得夜惊、梦游多为发育成熟过程中的某些原因所致，从而扰乱正常的睡眠节律。频繁的夜惊发生率，势必会对儿童的睡眠造成不好的的影响。为了提升干涉的有效性，第一需由爸爸妈妈弄清楚孩子每晚夜惊的次数，再决定干涉的次数，即一般在孩子出现夜惊的15~20分钟之前，将其唤醒，目的是为了增加夜惊和睡眠之间的持续性。该方案被证明对每晚在同一时间醒来的儿童是很有效的，一些研究发现预定觉醒可以降低持续性的夜间惊醒问题。

对国内ASD儿童睡眠问题研究的启示上述海外的研究资料表明，ASD儿童出现睡眠问题的比率达到了44%-83%，睡眠问题会对ASD儿童与家庭产生负面的影响，加剧爸爸妈妈的重压和抑郁感，长期下去，也会干扰到家庭的幸福。因此，爸爸妈妈需意识到ASD儿童睡眠问题的严峻性。从海外的研究实践中，大家可以借鉴ASD儿童睡眠问题的评估办法和行为干涉的方法，将其运用到国内ASD儿童睡眠问题的治疗和研究范围。

（一）爸爸妈妈需要重视并学习对ASD儿童睡眠问题的评估和干涉。

现在国内有关ASD儿童睡眠问题的研究还比较少见，家长、教育者与大夫可能都没意识到ASD儿童睡眠问题可以成功干涉。而且家长对孩子长期存在的问题已经习以为常，这种错误的观念使得他们回避问题甚至没意识到问题的存在。因此，存在睡眠问题的ASD儿童的爸爸妈妈，需要转变自己的观念，意识到睡眠问题可能会对ASD儿童的进步造成的害处。在这个首要条件意识下，爸爸妈妈可以在研究者的教导下，学习并学会睡眠问题的评估和干涉办法。如评估方法中的睡眠日记，仅需爸爸妈妈记录下儿童天天的睡眠状况，包括夜醒次数、是不是有睡前扰乱行为等，是一种便捷爸爸妈妈操作的睡眠评估工具，也便于日后对评估出的睡眠问题进行干涉时，可以以此为参照，选择出适合ASD儿童的干涉方案。

（二）ASD儿童睡眠问题的评估和干涉方法应该有所选择。

ASD儿童睡眠问题的评估方法，在呈现的内容中，总共总结了四种：依赖科技辅助的睡眠测试技术和体动记录仪；以爸爸妈妈为调查和报告对象的儿童睡眠习惯调查问卷（CSHQ）和睡眠日记。科技辅助方法，由于需要依靠科学的装置和仪器，一般由研究职员进行操作。海外有很多的研究者借助睡眠测试技术和体动记录仪，研究ASD儿童存在的睡眠问题。国内主如果由专业的医学职员进行的ASD儿童睡眠问题的测试。至于问卷形式的CSHQ和睡眠日记，操作程序并不复杂，但CSHQ一般是由研究职员推行。因为爸爸妈妈是儿童的第一监护人，具备评估的优势，再加上睡眠日记简单便捷的特征，为了弄清楚ASD儿童的睡眠状况，睡眠日记可以作为爸爸妈妈优先选择的评估方法。

ASD儿童的睡眠问题有入睡和维持困难，包括入睡潜伏期长、夜醒与低睡眠效率等。行为干涉的方案主要有7大类，每类型别侧重的是1-2种睡眠问题。睡眠限制方案主如果为了提高儿童的睡眠效率，降低其睡前扰乱的行为；预定觉醒针对的是儿童的夜间惊醒的问题；刺激渐隐方案则是为了使儿童可以独立入睡，即解决其与爸爸妈妈同睡的问题。不一样的睡眠问题需要使用不一样的干涉方法。因此，为了确保睡眠问题干涉的有效性，对ASD儿童睡眠问题的干涉，不可以盲目的进行，预先需评估儿童的睡眠问题，即先弄清楚儿童存在的睡眠问题的类型，再选择适合的行为干涉方案。

（三）行为干涉可以与其他干涉方法结合采用。

智力障碍儿童的研究表明，睡眠问题与自闭症行为之间存在着联系，自闭症孩子比智力障碍组的儿童愈加频繁的受睡眠问题的干扰。睡眠问题是自闭症孩子可能会产生的第二大行为困难，但是自闭症孩子睡眠问题的发生机制却还不甚明了。分析到睡眠问题对自闭症孩子的影响，需要预先对ASD儿童的睡眠问题进行评估，并实行积极的干涉方案。行为干涉方案，如打造睡眠惯例等，被爸爸妈妈觉得是最积极的一种方法，很多的研究运用行为干涉的方法解决ASD儿童的睡眠问题。尽管爸爸妈妈认可行为干涉方案，在一些情境下，行为干涉可能需要与医学干涉结合采用。值得被探索的干涉方法除去行为干涉，还有与睡眠觉醒周期的昼夜节律调节有关的干涉方法，包括褪黑激素疗法、光疗法、时间疗法等。因此，为了达成ASD儿童睡眠问题干涉的最优化，除去本文概括的行为干涉疗法，爸爸妈妈可以在对ASD儿童的睡眠问题作出评估的首要条件下，选择适合的干涉方法，如行为干涉与医学干涉或是褪黑激素疗法等多种干涉方法一同进行干涉。