自闭症的表现及治疗

伊莎贝尔·塔内-莫里（Isabelle Tanet-Mory*） 编译者 盛刚 刘华清

心智化理论的定义源于灵长目动物学家普雷马克(Premack)和伍德拉夫(Woodruff)（1978年）的动物行为认知学的研究工作。这个定义后来成为近三十年来认知科学研究的主要横向课题之一。巴隆-科恩(S. Baron-Cohen)、莱斯利(A. M. Leslie)、弗里斯(U. Frith)（1985年）是最早打造了高水平自闭症儿童与心智理论之间联系的学者。今天，大部分学者觉得自闭症儿童认知功能的特征在于心智理论的进步迟缓和主体间交流的障碍。精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM V, 2013年）把交流和社交困难当作阿斯伯格综合症患者的主要诊断准则：“他们对身体示意动作、人际关系和社会规则的认知和理解力特别受到损害…”。无智障自闭症儿童的临床实践表明主体交流障碍可能会产生精神病理学的后果。北京回龙观医院儿童心理科刘华清

本文中将介绍正常儿童与无智障自闭症孩子心智理论和主体间交流能力的进步，探讨无智障自闭症儿童主体间交流障碍及其心理病理方面的影响，最后将提出一些治疗看法。

儿童心智理论和主体间交流能力的正常进步

心智理论是可以理解自身和他人心理状况的能力，并从他人的行为当中讲解其心理状况的能力。心智理论能力可以确定感知情感，理解他人的交流意图，并理解非言语方法的交流。心智理论能力是情感同化的基础。

一些学者（巴隆-科恩，1998年；莱斯利和弗里斯，1988年）觉得，心智理论应该是一种先天性的认知机制，而另一些学作者（斯特恩(Stern)，1989年；特珐登(Trevarthen)，2003年）则觉得，心智理论是从宝宝出生后第二个月开始在母婴互动调整下的主体间初级交流的基础上进步的。依据这一设想，在母婴二人组合中，孩子会感觉到妈妈的表情与表情的步伐，可以随之调整自身与妈妈同步，从而进行原对话。二者互相适用调整，令他们的主观状况互相协调，从而创造出一种一同的精神空间，即主体间的初级交流，在此基础上，心智理论开始依据孩子的经验打造起来。

最后，另一些学者（哈里斯(Harris)，1991年；德瑟替(Decety)，2002年；富多尔(Fodor)，1992年）则觉得信念归属是个程序问题。理解他人在于模仿他们的看法角度从而推理其行为意图。因此，情感同化也是模拟他人的主观意图。有关镜像神经元的研究与发现已经证实了这一模拟理论。

无论各派学者的理论看法有什么不一样，但大部分学者都觉得，心智理论是在大约3岁到10岁这段期间打造起来的：

孩子在3岁左右开始可以理解他人的欲望、情感和意图。他会分辨一个人的情感状况，并理解这种状况在不一样的意向和情景下有哪些不同。但他只能从他一个人的角度来讲解状况。他会把我们的欲望、意向和情感借给他人，例如他会觉得小猫的盘子里有糖果就会高兴，而盘子里若是生肉小猫就会不开心。

– 孩子在4岁左右能理解同一个物体可以有多个视角，因此两个人可能对此物体有不一样的怎么看。

– 孩子到了4至6岁之间可以把表面与实质状况区分开，如石头-海绵检测（弗拉维尔/Flavell和戈林/Green，1983年）证明：假如拿一个涂得像个石头的海绵给孩子看，他可能回答说这非常像海绵但事实上是个石头。他能了解一个人不是根据实质状况行事，而是根据自身对这一状况的怎么看行事，表象可能是假的。他可能会将错误的信念归是他人，如把就某个客观事件的想法归于他人（一度错误信念）——Smarties糖果盒测验（哥普尼克和阿斯汀顿，1988年），Sally-Anne藏玩偶游戏（巴隆-科恩、莱斯利和弗里斯），Maxi和巧克力测验（温默和沛讷）都证明了这一点。在这个年龄段，孩子了解一个人会到先前放东西的地方去找那样东西，而不是到他不在时东西被移动的地方去找。他可以依据另一个人的想法将某一种想法安插在一个人的头上（二度错误信念）。这种类型推理就像那种玛丽觉得保罗想的是…一样。孩子会渐渐区分外表与真实情感，分辨笑话和谎言。

– 在9岁或10岁时，孩子开始有能力了解啥是“错误行为”。他既可以理解犯了错误人的心态也可以理解该错误受害者的心态。

主体间的交流能力持续进步，并依据经验变得细腻成熟。

自闭症儿童中主体间交流障碍

无论学者们在理论和临床实践上有什么分歧，但大部分学者都观察到自闭症儿童患者心智理论打造的迟缓，并都觉得主体间交流障碍是自闭症儿童的核心问题。

精神疾病诊断与统计手册第五版（2013年）中用“自闭症儿童谱系障碍”这一术语取代了原来用的“广泛性进步障碍”。这些障碍被视为一个连续谱，并在二元基础上加以诊断（一方面是有限、重复和刻板的行为、兴趣点和活动，另一方面是关系和交流障碍）。阿斯伯格综合症被纳入其中，处于自闭症儿童连续谱的末端。新版手册愈加强调了主体间交流障碍的重要程度。

穆拉托里(Muratori, F.)（2012年）的研究工作是基于对将来被诊断患有自闭症儿童的孩子的家庭早期录像片段的观察，他甚至觉得自闭症儿童是主体间初级交流障碍的后果。模特龙(Mottron)（2006年）则觉得主体间交流障碍是无智障自闭症儿童患者交流和社交困难的核心问题。

最后，旨在确定在小学时阿斯伯格综合症典型特点由嘎内特和阿特伍德所拟定的澳大利亚等级表中（Garnett Attwood, 1998年），所分析的四个主要范围中就有两个是关于儿童的主体间交流能力（社交和情感表达能力，交流能力）。

症候描述

在使用语言之前，宝宝处于一种充满韵律、步伐、音调的的环境中：这是情感意义共享的原语言。

在托儿所里哭泣的宝宝中，大家分不出是皮埃尔的哭声还是利奥的哭声，但却可以感觉道孩子哭泣是什么原因：“宝宝仿佛是饿了，宝宝仿佛非常难受…”。对于有自闭症儿童风险的宝宝，大家会注意到一种关系回避反应，其状况则刚好相反。托儿所的员工和家长大部分时候都能在其他宝宝的叫声中分辨出那是朱丽的奇特叫声，但却不了解那叫声的意思是。这些宝宝的叫声与其他宝宝的叫声旋律不一样。宝宝好像听不出爸爸妈妈的声音也不感兴趣；模拟式和效仿式的交流极少或贫乏。家长试着通过各种尝试、试验和错误想弄了解孩子到底发生了什么。家长对没办法与孩子交流感到无助、惶恐和痛苦，感觉自身与孩子不相适合、无能…，这可能会造成持久的交流障碍。非言语交流方法无论是在信息同意还是表达上都没打造起来，或者非常晚才被打造且方法贫乏。

大家观察到孩子在表达我们的情感上有困难。他的脸部无表情；当他说话时，语速一般是断断续续的，韵律奇怪，语调单调。因为不理解语调、面部表情、身体姿势所表达的情感意义，自闭症孩子不可以掌握这些方法用来确定和表达我们的情感。他们对语言的理解都是“按字面意义”来理解的，非常难理解双关语；假如你对脏兮兮的孩子生气地说“你真干净！”，自闭症孩子往往将这句话讲解为一种鼓励。自闭症孩子对比喻非常难理解。他可能知晓啥是脚（腿的末端），但他却难以理解啥是墙脚或山脚…。一些（法语中的）说法如“从柜子上跌下来[1]”、“挨了一竹杠[2]”或“被马一样的高烧钉在床上[3]”对他来讲会感到百思不解，并可能成为混乱和焦虑的缘由。语言中暗含的意思和讽刺也令他没办法理解，反而会导致误会、敏锐的反应和自我隔离。自从布尔维斯特（Birdwhistell，1970年）的研究发表之后，一般大家觉得55-70％的交流方法是非语言类的。然而，自闭症儿童患者一般只能学会表面明显的方法。他不可以了解同时传递的信息的多重意思，其中包括讲出的话语、语境，与身体姿态、面部表情、语调和语速所表达的意思。对于自闭症儿童孩子来讲，这会造成混乱和信息的不明确。即便有好的智商水平，即便其说话能力很好，自闭症孩子也往往难以成为一个好的对话者。因此，在其认知能力和语言表达能力或理解之间可能存在较大的差距，其理解水平一般低于其表达水平。

到了青春期时，即便正常上学，主体间交流障碍仍是自闭症儿童青少年面临的核心困难。自闭症儿童青少年会表现出非常难里解我们的同龄人，其感情和意向。他们非常难与他人打造友谊，而往往是操作、欺凌、嘲弄的受害者。他们试图通过观察、智商解析来克服主体间交流的困难。

成年时（模特龙/Mottron，2006年），无智障自闭症儿童患者唯一持续存在的障碍是感知障碍和主体间交流障碍。让-米歇尔·德维莎(Jean-Michel Devezeaud)在其博客文章中证实说：“我大多数时间所观察到的是，大家并不想伤害我（至少到了成年时），他们只不过在使用我们的「社交意思」，就是与他人关系中的一种直觉，对于作为自闭症儿童患者的我来讲，这种直觉功能实在少有。因此，我就用系统化的思维解析来取代直觉，而这种解析往往把大家对我说的话赋予了双重意思。我偶尔也能准确迪看出并理解言下之意，讽刺嘲笑的话语，但从来也不可以真正一定这不是真相…”“我一个人观察自身时最后发现我倾向于过度解析所有，的确是所有，包括其他人的沉默！由于一直在探求其他人的双重意思，我很痛苦…”

主体间交流障碍的精神病理影响

主体间交流障碍妨碍了与他人交流和互动关系的水平，并妨碍了自闭症儿童患者打造令人认可的社会关系和友谊的可能性（人际关系方面）。主体间交流障碍也会造成严峻病理后果，出现代偿失调／结构化风险，表现为抑郁、生理本能反常、偏执（心灵内部方面），如下面的例子。

马琳是中学小学二年级13岁的学生，学习水平正常。她在小学时并没有哪些大问题，在社交、交流和自主能力上稳定进步。五年级快结束时，因为无智障广泛性进步障碍在心理医疗中心同意了特定的治疗。她进入中学小学一年级时表现出一点困难，但她的学习水平一直维持正常，并与其他学生逐步打造起关系。不过在班级中她比较孤立，除去学校内和校外活动以外，极少与极少的几个朋友来往。有一天早上她去上学，在进入学校前与她觉得是自身好朋友的几个同学玩的非常开心。但她非常快意识到其他人在看着她笑，有个男生挨近她，笑着拥了她一下。走进教室时，她的朋友们都开始笑，她也和他们一块笑。这个时候，与她没任何关系的一个男生大声说道：“不，不可以如此做，太恶心了吧！”随即从她背后扯下了一张写着“打我”的字条，那是她的朋友们在她身上贴的。马琳由此受到打击，天天晚上下课后回家就哭。她如此讲解她的烦恼：“我不知道，这不可能。我还以为他们是我的朋友，而保护我的人并非朋友。这不正常。我不了解当时他们笑是在嘲笑我，我想从刚开始就是如此…”

大家可以看到她的主体间交流理解能力的困难怎么样妨碍了她认识到当时发生的状况，让她面对这些嘲弄毫无自卫能力。大家可以觉得对这出把戏的突然理解又重新唤起了她童年的忧虑，并造成其抑郁状况。他的爸爸妈妈因而重新又来寻求心理医疗中心的帮忙。

达妮埃拉是个很聪明的8岁小女生，学习力很强。由于在学校集体当中的行为障碍前来咨询心里大夫。她对昆虫和爬行动物情有独钟，喜欢研究和玩弄它们，既不害怕也不厌恶。她比较容易与她同年龄的孩子交往，但关系不可以长久；他非常快会被其他孩子及其爸爸妈妈拒而远之，都不想再邀请她到家里来玩。当此状况发生时，达妮埃拉可以毫无保留地告诉造成她被排斥时所发生的一系列事件。她会说她被排斥是由于她非常坏，但却讲解不出她的行为中做了哪些坏事。她好像漠不关心他人的感受，更确切地说她感觉自身在同样状况下不会有那种感受。例如，她兴高采烈地叙述说她从乡下带到学校一个装满蚯蚓的袋子。看到孩子们面对蚯蚓都在向后退步时，她就开始从袋子里把蚯蚓拿出来，在他们的脸前晃动，然后扔在他们身上，她听到班级孩子们的叫声和哭泣高兴得发狂。在与达妮埃拉的对话中，大家了解到令她兴奋的并非让孩子们害怕，这点她并没料到，而是由于看到了其他人与她的情感不一样的反应起因。她以为可以与同龄人推荐她的兴趣和乐趣，但她惊奇地意识到其他孩子都会害怕，对她喜欢玩弄的东西感到厌恶。她确认她已经了解了这种感觉上的差异及其所引起的后果。通过她的行为，她试图在证实并反复核实她所了解的他们的真实情感。但非常快，她的行为开始恶化。她喜欢让其他孩子有反应，引发他人的强烈反应（恐惧、悲伤、疼痛…），而她对此却可以掌控。她可以携带灿烂的笑容说：“我想让他们叫，他们就叫；我想让他们哭，他们就哭”，并感觉同学们的情感状况与自身无关。她行为障碍的恶化造成其爸爸妈妈不得不让她离开学校，只能在家里上课。

看来，这个孩子的主体间交流和理解障碍导致了其情感同化和社会交往的困难，并可能造成反常种类的关系模式的形成。

安迪是个非常活泼的9岁小男生，学习成绩非常不错。他在一年级时由于关系困难和注意力障碍前来咨询大夫。他好像不理解一般的指令、学校的行为规则与与其他孩子一块玩的规则。他对地铁线路图显示出特别的兴趣，并都了如指掌，他也对龙特别感兴趣，喜欢画龙并研究其特征。他试图和同学推荐他的兴趣，但他一般更喜欢独自玩耍。于是大家对他进行阿斯伯格综合症的诊断，由一位学校生活助理陪同他一块在教室上课。从二年级开始，只须他在学校群体当中，他的行为障碍就开始增加。他表现出很好斗，并伴随天天和每周时间的增加愈加激化。他侮辱其他学生，威胁和攻击他们。当问他时，他的回答一直一样，他抱怨自身让人嘲笑戏弄。“我说话时，他们就笑，根本不在乎我，他们在我背后笑我。我知晓他们在看我，把我当傻瓜”。他的好斗是突发性的，一个眼神交换、悄悄话、微笑或笑话就可以引发他大发脾气，他感觉受到了敌视。他在课堂上非常难保持注意力，所有些噪音，其他学生的动作与他们之间的相互行为都能令他分心走神。他对任何干扰都采取过激的反应，由于担忧自身是受害者。他非常难确定其他同学的意图和情感状况，并过分敏锐地讲解所有些非语言表达的信息。他把自身放在受害者的地方上在搜索迫害者。

大家可以觉得主体间交流障碍是导致这个孩子关系障碍的根源，并引发敏锐反应，有构建偏执模式的风险。

治疗看法

各方学者都一致觉得尽早检查、确定无智障自闭症孩子主体间交流障碍和早期推行治疗十分要紧。这些孩子的主体间交流障碍从幼儿园大班开始出现，并在小学时开始进步。一般大多在这个年龄段，家长们会由于孩子在学校及在家庭以外的行为和关系困难前来咨询大夫。在咨询方面，大家可以建议使用如阿特伍德的澳大利亚等级表（2010年）这种类型表格，以找出主体间交流的问题所在。然后可以进行特殊的检查来详细地评估主体间的理解和交流能力。

面对这些孩子同时具备认知、关系、心理情感困难和结构化风险与病理代偿失调时，进行多学科交叉治疗，既从认知能力也从心理动力方面进行治疗则看上去十分要紧。结合特定的心理治疗和言语治疗打造一种机制，来针对主体间交流问题进行治疗是一个有意义的工作方向。大家发目前特定团组中进行治疗对这些儿童特别有利。在这类型团组中，大家可以针对理解和情感表达、隐喻、双关语、幽默等进行工作。大家也要练习对话、听讲和说话、叙事共享、想象共享的能力。大家可以使用将社会情境、平时的生活场景戏剧化的办法。有一些专门开发的集体纸板游戏也可以使用：如Orion（一种用纸牌练习词语的游戏，Mouterde、Ortho出品），Jeu dis tout（什么都说游戏，Cadima、Ortho出品），La 8ème dimension（第8维度，Marcelli 和 Catheline，Valoremis出品）与Pluryone（练习即兴想象力游戏，Valorémis出品）等。阿特伍德（2010年）觉得，集体工作可以有效帮无智障自闭症儿童青少年。他建议组成开发社交技术的团组，使用如格莱（C. Gray）围绕漫画进行对话的这种类型工具与一些学习实用指南（《教会自闭症儿童孩子理解其他人的想法》，Baron-Cohen 和 coll.，2010年；或《情感交流指南》，Baron-Cohen，2004年)。在这种随着儿童开发能力的工作中，需要与家庭打造信赖关系，结成治疗联盟，以精心地予以引导。同时与学校教师进行信息交流和教导也尤为重要，以便老师可以理解孩子的困难采取适当的行为和教学办法，并促进孩子融入学校集体当中。

现在无论是认知派学者还是心理解析学家们都通过各自的研究和实践工作对自闭症儿童中主体间交流能力的障碍和进步这一课题产生了浓厚的兴趣。很多不一样的办法之间已不再是相互矛盾的而是相互补充的，因而彼此之间的桥梁愈加多。大家常常要随着这些孩子的进步要进行长时期的治疗，帮助他们走源于我禁闭的障碍。在心理和社会之门打开之后，这些孩子往往对他们的周围环境表现出手足无措，由于这个环境相对于他们对世界的理解仍非常陌生。有时，他们会处于很大的困难之中，通过与他人的关系所进步的一些症状可能会对其个性的构建带来严峻的后果。因此，在打开了刚开始的大门之后，大家对其继续治疗支持尤为重要。临床实践也表明了同时进行认知能力和心理动力的交叉治疗对促进这些孩子朝积极方向进步有着要紧意义。

*专门从事自闭症儿童范围的言语治疗大夫，巴黎皮埃尔和玛丽·居里大学讲师，培训教师。

[1]翻译注 -：感到十分惊讶

[2]翻译注 -：得到一个坏消息

[3]翻译注 -：长期卧床发高烧